いぼ痔（痔核・脱肛）について

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• いぼ痔(痔核)

（2019年7月4日加筆修正）

痔の人は定期的に大腸の内視鏡検査を受けるべきだと考えている、院長の佐々木巌です。

当院は肛門専門の医療機関で、健康保険の効かない自由診療です。

当院では大腸内視鏡検査は行っておりません。
私は大腸の技術はないんです。
肛門一筋です・・って言うと、よく笑われるんですが（苦笑）。

大腸の診療って別のトレーニングが必要なんですよ。

もちろん肛門と大腸はつながっていますから、肛門科医にとって大腸の知識は大切です。

でもね、大腸の診療については「これは私の仕事じゃない」って感じるんですよね。なぜか分からないけど。

だから大腸の検査を行うときには内視鏡検査専門の先生を紹介しています。

さて、先日「いぼ痔」についてお話ししました。

肛門科医にとっては「いぼ痔=痔核」です。

しかし、患者さんが「いぼ痔かな？」と思う病気には様々な病気があります。

患者さんご自身が「いぼ痔かな？」と思ってネット検索し辿り着いた解説サイトには「いぼ痔=痔核である」と書いているわけです。

その刷り込みを受けた患者さんが、本当は別の病気なのにご自身は「いぼ痔=痔核」だと信じて受診してくる・・こんなケースを数多く経験してきました。

「いぼ痔」と言う言葉そのものはかなり曖昧な言葉ですが、世の中に広く普及しており事実上なくなるとは思えません。

ならば、患者さんがいぼ痔と思ってしまう可能性のある病気を一覧にしてお見せしよう、としたのが先日の「いぼ痔について」という記事でした。

この記事の中で、それぞれの病気について概略をお話ししました。

ですが、当然ながら不足があるわけですね。

特に、いぼ痔の代表選手である痔核については、触りくらいしか説明できていません。情報不足です。

今回は痔核について詳しい解説を試みたいと思います。

先日の記事「いぼ痔とよく似た肛門の病気」はこちらからどうぞ。

http://daikoblog.thetag.jp/blog/archives/699

いぼ痔（痔核・脱肛）とは何か

痔核とは肛門の血管や結合組織が過度に膨らんだものです。

私はよく「正常な組織なんだけど、人よりデカいだけ」と説明しています。

厳密には正常じゃないかも知れませんが、ガンとか腫瘍とかそういう怖い変化じゃないと言う意味でこのように申しあげています。

よく肛門の中にできた痔核は内痔核、外にできれば外痔核と言われます。教科書などにもそういう絵が載っています。

しかし医療の現場では、内側から外側にまでつながっている「内外痔核」の状態のものが多いと感じられます。

内外痔核の場合、膨らみの比率によって内痔核が中心のモノ、外痔核が中心のモノ、両方同じくらいのモノがあります。

外痔核部分が中心の場合でも「外内痔核」とは言わず、絶対に内外痔核と言われており、さも内痔核が全ての痔核の発症であるかのような記載方法となっています。

実際その通りの思想が根底にありまして、多くの教科書で痔核は内痔核として発症し、次第に外に飛び出すようになる・・と記載されています。

しかし個人的には、これは少し違うのではないかと考えています。

私は「痔核は発症したその部分から、水平方向と垂直方向に向かって大きくなる。垂直方向に関しては、上方よりも下方に向かって大きくなりやすい。理由は重力に抗して上方には大きくなりにくいためではないだろうか。」という考えです。

ちなみに内痔核と外痔核の境界線とされている歯状線（しじょうせん）という部分があるのですが、コレ、実は肛門の出口から約2cmくらい内側にあります。

患者さんにとったら内側だから内痔核と思っているモノは、肛門科医にとっては外痔核だってことがよくありますね。

なぜここを境界線にしているのかというと、この歯状線を境に、コレより外側は感覚があるけれど、この奥は感覚神経が来ておらず無感覚とされているからです。

つまり教科書的には外痔核は痛みがあるが、内痔核は痛くないとされています。

しかし、この考え方の例外はすごーくたくさん経験しております（汗）。

また後に書きますように、基本的に痔核は無痛です。

以下も個人的な見解ですが、大昔、どのくらい前か知りませんが、教科書にこの記載を一番はじめに書いた先生は、もしかしたら血栓性外痔核とただの外痔核の区別がついていなかったんじゃないでしょうか（爆）。

で、後世の専門家たちは「なんかヘンだなー」と思いながらも、大先輩の書いたその記載を無下にするわけにもゆかず、伝統であるかのように脈々と転記しつづけたんじゃないでしょうか・・違ったらごめんなさい（苦笑）。

ちなみに、血栓性外痔核についてはこちらからどうぞ。
http://daikoblog.thetag.jp/blog/?p=756

いぼ痔（痔核・脱肛）の原因

従来はうっ血により起こるという説が有力でした（血管起源説）。

近年は組織のヘタリによって起きると言う説が台頭しています（支持組織減弱説）。

ヘタリって言うのは、言い換えると組織の老化とでもいいましょうか・・

例えばお年寄りの手の甲の皮膚って、つまんで引っ張ると「ビヨーン」って伸びるじゃないですか。で、伸びたあともスッと縮まないでしょ？

でも若い人とか、お子さんとかってあんまり伸びないし、すぐに縮むじゃないですか。

お年寄りは皮膚や皮下にある支持組織と呼ばれる組織が弱くなっているのでビヨーンとなって、縮まないのですね。

こういったお年寄りの皮膚みたいな変化を支持組織が減弱した、と言います（笑）。気に障った方がいらしたら、ごめんなさい。

そんな風な組織のヘタリが痔核の発生する原因であるという説が出現し「なるほどその通り」と考える先生が多くなってきています。

まるで「血管起源説が否定された」かのような意見を述べられる先生もおられますが、当院は両方の説が関係しており、しかも、血管起源説の影響の方が大きいという立場を取っています。

血管起源説を重要視する理由は、出残り便秘をしているときには大きく出っ張っている痔核が、スッキリ出すと「その場で」きれいに引っ込んでしまうという経験をたくさんしてきたからです。

ヘタをすると（いえ、うまくいけば・・ですね、汗）、完全な脱肛状態だった人が全くの正常くらいに引っ込むのです。

私たちは出残り便秘の影響のうち一番大きなモノは、うっ血を作ることと考えているので、上記のような立場を取っているわけです。（もちろん出残り便は肛門を上から圧迫するので、それによって脱出すると考える事もできますし、この場合、支持組織減弱説を重要視するという立場になるのかも知れませんが）

これはドクターごとに色々な意見があるでしょうし、色々な意見があるのは社会にとって良いことだと思います。

いぼ痔（痔核・脱肛）の症状

痔核に限らず痔というものは一般的に、3つの症状で苦しめられます。

それは、でっぱり、出血、痛みです。
痔核では、この3つの症状はどんな風に出るのでしょうか。

でっぱり

痔核で一番多い症状はでっぱりです。

初期には排便の時だけしか出っ張ってこないし、排便が終われば自然に中に戻るのですが、数年から数十年かけて段々と戻りにくくなり、手で押し戻すようになるのがよくみられる悪化のパターンです。
痔核の大きさと形、できた位置によって、日中歩行時などにも出っ張ってくるようになる人がいますが、この場合かなり進行した状態と判断します。

こういった肛門の中から飛び出してくる状態は「脱肛」と呼ばれます。

「脱肛」は状態を表す言葉ですが、「痔核」と同様に「脱肛」も診断名として通用します。

出血

出血も痔核によく見られる症状です。

出血というとなぜか裂肛（切れ痔）のイメージのようですが、現場では肛門の派手な出血を見たら裂肛よりも痔核を疑います。

なんせ痔核の中身は血管のカタマリみたいなモノなので（汗）

表面が切れれば、派手に出血します。

ポトポト垂れる～便器が真っ赤になるような出血の場合、痔核（と大腸の病気）をまず疑います。

中にはシューっと噴出するような出血もあります。

そう言えば昔「水道みたいに出血する」とおっしゃってた患者さんがいらっしゃいました（笑）。いえ、笑い事じゃないんですが。

しばらく出血を放置すると、当然、貧血になってくる人がいます。

中には痔の出血で息切れが酷く、階段や坂道を上れなくなったという人も複数経験しました。・・・これらの方は皆さん例外なく顔面蒼白でした。

こういった貧血が進んでしまったケースというのは、止血が困難で最後には手術治療しましたね。

そして痔の出血が止まればみるみるうちに貧血は改善しましたから、やっぱり痔のせいで貧血になったんだと思ってます（笑）

あと、出血があるときには、痔だけではなく大腸ガンなど大腸の病気の存在も疑い、大腸の検査を受けるようお勧めします。

当院では真っ赤な出血であっても、大腸ガンは否定できないと考えています。

痛み

痛みは痔核には比較的少ない症状です。

というか、基本的に痔核は無痛です。

例外的に、血栓ができたとき（血栓性外痔核・嵌頓痔核）や、痔核が引っ張られて「随伴裂肛」（または牽引裂肛）の状態になったときにハッキリした痛みが見られますが、ほとんどは無痛か、あっても鈍痛や違和感といった程度です。

ただ、脱出状態のまま放置すると痛むケースもありますが、こういった場合多くはうっ血による鈍痛で、激痛などのハッキリとした痛みはあまりありません。

ですから、痔核で強い痛みがある患者さんが来られたら、私はまず血栓性外痔核・嵌頓痔核、そして随伴裂肛を疑います。

いぼ痔（痔核・脱肛）の治療について

標準治療ではGoligher分類に従って治療方針を決めています。

私も修行した施設でこの考え方をたたき込まれましたし、とても分かりやすい良いシステムだと考えています。

敢えて欠点を挙げるなら、このシステムにおける進行度は患者さんがどの程度困っているかに関係なく機械的に割り振られることでしょう。

患者さんは大して困ってもいないのにシステム上は手術が必要と診断されてしまう可能性があるのです。

もちろん、それを手術するかどうかは医師の裁量によるわけなのですが、マジメな先生ほどその度数に割り振られた治療をきっちりなさろうとするのですね（苦笑）。

患者さんの立場では、術前には対して気にしていなかったけれど、いざ手術して治してみると術後はとても快適になったという方もおられるわけで、それはそれで良い治療と言って良いのかも知れません。

さて大阪肛門科診療所は自由診療で、診療費が高額です。

保険診療と同じ診療をしていたのでは自由診療の意味がないと考え、標準治療で満たすのが難しい「スキマ」とも言えるニーズを満たすような医療を心がけています。

そんな当院としては、Goligher分類も意識しながら、でも治療を考える時には、あくまでも患者さんが何にどのくらい困っているのかを中心に据えることにしてます。

つまり、患者さんの不便を減らすために何ができるのか、手術以外に方法はないのか、について時間を惜しまずに確認するようにしているということです。

手法としては主に、出残り便秘の治療=排便の管理を行っています。

多忙な保険診療の医療機関では、満たすことの難しい患者さんのニーズではないかと考えており、これが当院の存在価値のひとつとも考えています。

手術を検討する場合には、手術以外に考えられる方法ををできるだけ全部試して、残念ながら十分な効果が得られないことを確認し、その上で患者さんの希望がある場合には手術を検討する、このような流れです。

Goligher分類について

ここでGoligher分類を簡単に解説しておきます。

Goligherは「ゴリガー」と読みます。

有名な教科書を書いた英国の先生の名前です。

Ⅰ度：排便時に肛門内で腫れるが、脱出はしない

Ⅱ度：排便すると肛門外に脱出し、排便が終わると自然に中に入る。

Ⅲ度：排便すると肛門外に脱出し、手などを用いて押さないと中に入らない

Ⅳ度：常に肛門外に脱出し、中に戻すことができない。

一般にⅢ度とⅣ度の痔核は手術が必要とされています。

ただ、度数にかかわらず不便の程度は個人差が激しく、大きな脱肛があるのに全く不便していない人もいますので、注意が必要です。

Goligher分類で専門外の医師の誤解が多いパターンを申し上げておきます。

まず肛門の外側にできた皮垂を、Ⅳ度の痔核（=脱肛）と勘違いしておられるパターン。

しかも、知ってか知らずか前の先生に「脱肛で手術」と診断されたという患者さんもおられました。

ご注意くださいね、皮垂は通常、手術不要です！

同様に、血栓性外痔核、嵌頓痔核をⅣ度の痔核と勘違いしてしまうケースも良く遭遇します。基本的に手術しなくても治る（はずの）病気です。

Goligher先生の写真をネットで見つけましたので貼っておきます（笑）

いぼ痔（痔核・脱肛）の手術以外の治療法

当院ではあまり痔疾薬を使いません。

「なぜ痔核ができるのか」の部分でお話ししたように、大阪肛門科診療所では出残り便秘が痔核の成因として重要と考えており、痔核に対してはまず出残り便秘の治療を行うようにしています。

診察に来られる方には、その当日既に排便を済ませた方、まだの方、人によっては既に何度もトイレに行った方もおられますが、その多くの方の直腸内に便が存在しており、その状態を出残り便秘と言っています。

この出残り便をスッキリ出すのが当院が一番重要視している治療法です。

既に痔核のある方が症状を緩和したい場合にも、痔核を予防するのにも有効な方法だと考えています。

この出残り便秘を治しただけで大量出血がピタッと止まってしまうケースも結構あるんです。

あれだけ悩んでいた出血が一滴も出ずティッシュにも付かずピタリと止まりました！マジックです（笑）

《外来アンケートより》

今年の9月から排便時に水が真っ赤になるほどの出血があり、近所の胃腸科に受診。

痔と診断され、軟膏と飲み薬を処方され、2日後に止まるも10日目でまた大量出血。

生理が終わると出血がおさまり、また排卵後から毎日のように大量出血。

知り合いのドクターからいい病院を紹介すると言われ、肛門科の病院を受診。

そこでも同じ軟膏と飲み薬を処方され、使用を続けても排卵後から大量出血の毎日。

ドクターから注射を勧められるも、貧血も痛みもないので決断できず、お断りし、みのり先生に相談いたしました。

そこで驚きの事実が…。

今まで毎日排便があり自分では快便、便が残っているなんて思ってもいませんでした。

初診で治療後、出るわ出るわで、これだけ便が出るとは驚きました。

思えば4ヶ月、毎日、軟膏を使用していたのですが、使用後はチューブに必ず便が付いていました。

仕事中も、お腹の調子が悪く、寝る前にはガスが溜まり、おならをするととても臭く、これが私の体質だと思っていました。

先生の治療法で、あれだけ悩んでいた出血が一滴も出ず、ティッシュにも付かず、ピタリと止まりました！

マジックです(笑)

毎日の座薬は、挿入後いかに我慢できるかが問題ですが、その間に子供の弁当を仕上げることを目標とし、自分なりに治療を楽しんでおります。

本当に出血が止まった喜びが大きいです！

ありがとうございました。

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この患者さんは手術適応の脱肛だったそうですが、出血以外の症状が何もなく、ご本人も手術を希望されていなかったので、便通を直す（残った便を出し切る）治療で「痔を切らずに、痔とうまく付き合う」という選択をされました。

ここで手術をオススメすれば、きっと手術を受けられたと思うのですが、それをしないのが大阪肛門科診療所のポリシーでもあり、他の肛門科との違いだと自負しております。

痔核の注射療法

約10年前に発売されたALTAという注射薬が現在の注射療法の主流です。

大阪肛門科診療所ではALTAを採用しておりません。

当院の主義主張に合わない、というのがその理由です。

はじめからALTAをご希望の方は他の施設を受診していただく方が良いかも知れません。

もちろんご自身の病状がALTAの対象になるかどうかを当院で診断した上で、当院から他施設に紹介することも可能です。

ただ、当院はALTA実施の実績がありませんから一般論でしかお話しができないことはご了解ください。

ジオン注射のあと肛門の調子が悪くなった患者さんを大勢診ているので、十分検討した上で受けて欲しいと願っています。

《外来アンケートより》

近所の肛門科で受けたジオン注射の後から排便しにくい状態が続き、気が付いたら切れ痔と肛門の湿疹まで悪くなり、もう、本当に辛くてたまりませんでした。

みのり先生の説明を受けて座薬を入れ始めたら、便が残っているような不快さがなくなり、治療への希望が湧いてきました。

坐薬もマッサージも自分でできるか心配でしたが、自分でやるんだ！と決心させてくれたのもみのり先生です。

ジオンのあとが硬くなって切れてしまうのも、切れて腫れてつらいのも、月に1度、先生に診ていただいて、安心感をもらって乗り切っています。

自分のお尻がどうなっているのか分からず、パニックの状態で初めての受診。

その後、月1位で通っていますが、ようやく冷静になれました。

まだまだお世話になると思いますが、根気よくがんばりますので、どうかよろしくお願いします。

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ジオン注射のあと、肛門が硬くなったり狭くなったりして便が出にくくなった患者さんを治療しています。

日帰りで手軽に受けられる注射療法にも、こういった一面があることを知って欲しいものです。

そしてどんな治療にも（手術でも）デメリットがあるということを知った上で患者さんが治療を選ぶべきだと考えて、大阪肛門科診療所では良い面、悪い面、両方説明しています。

治療を受けられる前にはメリット・デメリットの両方を説明してもらってくださいね。

いぼ痔（痔核・脱肛）の手術療法

当院で採用しているのは「結紮切除術」と「分離結紮術」です。

私が行っている結紮切除術は、修行させていただいた社会保険中央総合病院（現　東京山手メディカルセンター）で教えていただいた方法が原型になり、そこから自分なりの工夫を加えた方法です。

結紮切除術は痔核手術の基本、一番標準的な方法とされていますが、実は術者の数だけ術式があるんじゃないかと言うくらいバリエーションが多い術式でもあります。

分離結紮術は大阪肛門病院（当院の旧名称）に赴任後、増田芳夫先生の門下生となり教えていただきました。

言うは易く行うは難しの方法で、見よう見まねでいい加減に真似すると痛い目に遭うと散々注意を受けました。用心深く行っているお陰か、幸い私は痛い目に会ったことはありません（笑）

自分自身で実践するようになってから結紮切除術は20年以上、分離結紮も10年以上が経ちます。
いずれも素晴らしい方法ですが、それぞれに一長一短があります。

誤解を恐れずにひとことで特長を述べるなら、以下の表のようになります。

しかし細かいことは、患者さんひとりひとりで異なりますから、もしも手術を考える事になったらその時にお話ししています。あくまでも、当院で行う場合は以下の表のようになる、と言う意味です。他施設には他施設の考え方がありますので、受診される施設で聞いてください。

 

 

とても大切な注意

先にも述べましたが、とても大切なコトですから繰り返し書きます。

オシリから出血したら、大腸の検査を受けるようお勧めします。

大腸ガンでないことを確認するためです。

当院では大腸の検査を行っておりませんが、専門家に紹介しています。また、近隣に必ず検査をしてくださる施設があります。

出血の色を見て判断するのは危険です。

真っ赤な出血であっても、大腸ガンは否定できないと考えています。もちろん、黒い出血だったら要注意です。そんな時は大腸検査を受けてくださいね。